流行病学与风险因素

• 欧洲常见癌症
• 风险因素
  • 年龄、非洲裔、家族史
  • 基因改变
• 外源性/环境因素
• 睾酮补充剂与风险

分类与分期

• TNM分类
• miTNM分类
• 分级系统
  • ISUP分级
  • 活检与根治性前列腺切除术标本分级
• 风险组分类
  • D'Amico风险组
  • 剑桥预后组

筛查与早期检测

• 诊断途径
• 症状与诊断
• 筛查研究结果
• PSA检测间隔与停止年龄
• 避免过度诊断与治疗

诊断工具

• 异常DRE与PSA
• 风险计算器与PSA-D
• 多参数磁共振成像（mpMRI）
• 斯德哥尔摩3测试
• PSMA PET/CT

前列腺活检

• 标准操作
• 系统活检与靶向活检
• 活检技术
• 避免系统活检
• 活检途径
• 活检结果报告

前列腺癌分期

• 分期决策
• T分类
• N分类
• M分类

评估预期寿命与健康状况

• 评估工具
• 预期寿命与治疗决策
• PREDICT Prostate工具

原发性局部治疗管理

• 多学科团队决策
• 共同照护方法

主动监测

• 适用人群：局限性ISUP 1级和可能的2级前列腺癌患者
• 入选标准：基于标准系统活检包括ISUP 1级、cT1c或cT2a、SA<10ng/ml、低危疾病和PSA - D <0.15 ng/ml/cc；ISUP 2级有利特征（PSA <10 ng/ml、<cT2b和少量阳性核心）的患者
• 监测手段：系列PSA（至少每6个月一次）、直肠指检和MRI（至少每年一次），包括标准重复活检
• 终止情况：PSA或MRI改变需进一步检查包括重复活检；出现其他合并症导致预期寿命低于10年可考虑观察等待策略

根治性前列腺切除术

• 手术目标：根除前列腺癌，保留控尿和勃起功能
• 适用人群：预期寿命至少10年的患者，不单纯因年龄拒绝手术；中危和高危及局部晚期患者（肿瘤未固定且未侵犯尿道括约肌）
• 手术预后：不同风险因素患者10年CSS不同；术前MRI显示的膜性尿道长度与术后控尿恢复相关
• 神经保留：多数局限性前列腺癌患者可安全进行神经保留手术，多参数MRI有助于选择神经保留方法
• 手术方式：尚无证据表明一种手术方式优于另一种（开放、腹腔镜或机器人）

盆腔淋巴结清扫

• 清扫范围：包括覆盖髂外动静脉的淋巴结、闭孔窝内闭孔神经前后的淋巴结以及髂内动脉内外侧的淋巴结
• 清扫效果：两项RCT未显示扩大清扫与有限清扫在早期肿瘤学结局上有获益差异，且有近20%的并发症风险
• 后续治疗：pN +前列腺癌患者，早期辅助雄激素剥夺治疗10年CSS率达80%；盆腔放疗联合长期ADT可能有益，但最佳候选者尚不清楚

前列腺切除术后辅助治疗

• 适用情况：包膜外侵犯和手术切缘阳性与复发风险增加相关；不良病理特征（ISUP 4 - 5级和pT3/4伴或不伴切缘阳性）患者，术后恢复排尿功能后建议立即进行辅助体外放疗
• 治疗效果：对于术后PSA不可检测的患者，辅助放疗和早期挽救性放疗在无事件生存方面效果相似

前列腺切除术后持续PSA

• 发生率及预后：5% - 20%的患者术后PSA仍可检测到，常与预后不良相关
• 治疗方法：PSMA PET/CT是检测转移的最敏感成像方式；挽救性放疗的益处尚不清楚；添加ADT可能改善无进展生存

确定性放疗

• 放疗技术：剂量递增调强放疗或容积调强弧形治疗是外放疗的金标准，常结合图像引导放疗；低分割放疗可能比常规分割更有效
• 联合治疗：联合ADT可改善生化复发、转移复发、无转移生存和总生存；中危疾病短期ADT（4 - 6个月）最佳，高危患者需2 - 3年
• 特殊情况：局限性高危前列腺癌可采用剂量递增IMRT（可能包括盆腔淋巴管）和/或近距离放疗加强，需长期ADT

近距离放疗

• 低剂量率（LDR）：适用于有利的中危疾病患者；可作为外放疗的加强手段，联合12个月ADT可改善PSA无进展生存，但增加晚期3级以上泌尿毒性
• 高剂量率（HDR）：常与至少45Gy的外放疗联合用于中高危前列腺癌的剂量递增方法

其他局部治疗选择

冷冻治疗

• 治疗方式：在经直肠超声引导下进行全腺体冷冻治疗
• 主要不良反应：勃起功能障碍、尿失禁、尿道脱落、直肠疼痛和出血、直肠尿道瘘形成

高强度聚焦超声治疗

• 全腺体治疗：高危局限性疾病患者长期肿瘤学结局差，功能结局改善未实现
• 聚焦治疗：用于治疗小的低或中危单灶肿瘤，治疗相关毒性低，但肿瘤学结局尚不清楚

局部晚期前列腺癌（T3 - 4 N0, M0）

• 手术治疗：回顾性病例系列显示T3期患者手术15年CSS超60%，10年OS超75%；cT3b - T4期患者10年CSS超87%，OS为65%
• 放疗治疗：放疗联合3年辅助ADT，OS和无病生存显著更好

cN1前列腺癌治疗

• 治疗方案：局部治疗（放疗或前列腺切除术）联合ADT比单纯ADT在OS和CSS方面更有优势；cN1患者除前列腺和全盆腔放疗外，联合阿比特龙（2年）和ADT（3年）应作为标准治疗